老年人颈椎过伸性损伤致颈髓损伤的治疗策略

年5月~年10月,我院共收治23例颈椎过伸性损伤致颈髓损伤的老年患者,经手术减压、植骨融合内固定治疗后,获得满意效果,报道如下。

1材料与方法

1.1病例资料

本组23例,男18例,女5例,年龄63~88岁。伤后至就诊时间3h~19d。合并颜面部皮肤擦伤11例,脑震荡3例,颅底骨折5例;伤前有颈部不适7例,上肢麻木、疼痛6例。入院后上肢均有不同程度的刺痛、麻木、乏力,四肢肌力减退,手内肌肌力下降明显。术前脊髓功能Frankel分级见表1。

1.2影像学检查

X线片表现:5例侧位片示损伤节段椎体前间隙增宽,其中1例伴颈椎前缘撕脱性骨折,无颈椎脱位;余18例表现为退行性病变。CT表现:23例均有颈椎间盘突出,19例三维重建片示椎体前后缘不同程度骨赘增生。MRI表现:单节段椎间盘损伤13例,2个节段椎间盘损伤5例,3个节段椎间盘损伤5例;损伤节段前血肿20例,损伤节段椎间隙增大,椎间盘不同程度向后突出压迫脊髓,相应水平的脊髓充血水肿。

1.3术前准备

患者入院后立即颈托固定,伤后24h以内就诊者,给予大剂量甲基强的松龙冲击治疗及脱水剂。行常规检查,待生命体征平稳后行手术治疗。

1.4手术方法

前路手术18例,后路手术5例。

①单节段颈椎间盘损伤,切除病变椎间盘及其相邻椎体后缘骨赘,自体髂骨或钛网植骨,前路钛板螺钉内固定。

②相邻2个节段颈椎间盘损伤:行颈前路2个突出椎间盘切除、椎体次全切除、彻底减压、自体髂骨或钛网植骨,前路钛板螺钉内固定。

③颈椎管狭窄或突出椎间盘3个节段者,行颈后路侧块螺节段损伤A.术前CT;B.颈后路侧块螺钉固定,椎板切除植骨融合术后1年正、侧位X线片,见关节突间骨性融合,椎间隙高度无明显变化图2C4,5、C5,6节段损伤A.术前MRI;B.C5椎体次全切除,钛网植骨,前路钛板螺钉内固定术后1年正、侧位X线片,见椎间骨性融合,未见假关节形成钉固定或颈椎弓根螺钉固定,椎板切除植骨融合。

1.5术后处理

雾化吸入,常规抗生素、激素、脱水剂治疗。术后24h开始四肢功能训练,尤其是手部的主动与被动锻炼,1周可在颈托保护下坐起,乘轮椅或下地行走;颈托固定2~3个月,去除颈托后锻炼颈部肌肉力量。

2结果

23例均获随访,时间8~36个月。末次随访时脊髓神经功能Frankel分级见表1。典型病例见图1、2。

3讨论

3.1受伤机制

老年人颈椎管普遍存在不同程度的退行性变,颈椎管狭窄、颈椎间盘退变、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚等,导致颈椎管内储备间隙减少,低能量颈椎过伸性暴力、颈椎受外展外力超过生理极限时,易使脊髓嵌夹前凸、内陷的黄韧带与前方骨性前壁之中,特别在椎管前方有椎间盘后突或椎体后缘有骨赘形成的前提下,冲击力损伤易集中至中央管,并引起充血、出现及水肿,导致以脊髓中央管为中心,或脊髓前部损伤相应的临床表现,脊髓损伤中央综合征。遭遇轻微过伸性损伤即可引起颈髓损伤。

3.2影像学检查

必要性术前均应行常规X线正侧位、CT及MRI检查。X线检查用于观察颈椎序列及椎间隙变化,筛查是否合并骨折脱位,颈椎过伸性损伤患者有时可见椎体前缘撕脱性骨折,椎前软组织影增宽。

CT检查无骨性椎管损伤,本组患者均有不同程度的椎间盘突出压迫脊髓,三维重建显示:椎体前后缘均有不同程度骨赘形成。MRI是诊断的主要影像学资料,可见椎前血肿、水肿,表现为:椎间隙前部增宽、前或后纵韧带损伤,椎间盘突出或后缘隆起压迫硬膜囊,椎体后缘骨赘增生,黄韧带肥厚,颈椎管狭窄,可伴有相应节段脊髓水肿,髓内点状、片状或条状出血,T1略低信号、T2高信号的改变。

3.3治疗方案的选择

随着对老年人颈椎过伸性损伤机制的深入研究和对MRI影像学资料的广泛应用,越来越多的学者倾向于手术治疗。手术适应证:

①有颈椎过伸外力造成颈髓损害的机制

②有肢体疼痛、麻木、肌力下降的表现;影像学资料(特别是MRI)提示颈椎间盘突出或椎体后缘骨赘压迫脊髓,前或后纵韧带断裂,颈椎管狭窄,颈髓内有点、片状充血、水肿阴影

③大剂量甲基强的松龙冲击、脱水剂治疗后,脊髓及神经根损害呈进行性加重,或神经功能恢复到一定程度后停滞不前。

手术目的:解除压迫,重建颈椎的稳定性,如果脊髓压迫来自前方,伴前纵韧带损伤,采用前路减压较好;单节段采用单纯椎间盘切除,潜在减压后,植骨融合内固定;相邻双节段采用椎体次全切除减压术,植骨融合内固定术;多节段椎间盘突出、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚、颈椎管狭窄,可采取后路减压、植骨融合内固定术。

本组1例患者术前颈椎管狭窄明显,经颈后路侧块固定,椎板减压植骨融合,术后神经功能从术前B级降到A级,立即复查MRI,见脊髓充血水肿比术前明显,究其可能原因为:

①手术对脊髓与神经根的激惹,此类情况尤其在后路手术中多见

②脊髓的缺血再灌注损伤。该例经大剂量激素冲击治疗及脱水剂、高压氧治疗,1个月后恢复至C级,随访1年,神经功能仍为C级。

3.4术前准备的重要性

老年人均有不同程度的内科疾患,特别是心血管、肺部等基础性疾患,如:高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病等,需要全面权衡,及时调整心肺功能,必须注重水、电解质平衡紊乱。老年人在脊髓损伤后出现低钠血症,发生率可达45%~77.8%,术前每天给予30~50gNa,尽可能恢复血钠水平;术前使用大剂量甲基强的松龙冲击治疗,同时予胃黏膜保护剂;部分患者可能会出现精神症状,表现为白天嗜睡,晚间精神亢奋,必须及时采取药物干预,保证手术顺利进行。

作者:医院骨科徐跃根

来源:临床骨科杂志年第17卷第1期









































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