图一：HarveyCushing图解一例硬膜外血肿合并颅骨骨折（大约年）。
硬膜外血肿（EDH）是一种广为人知，并且最后能治愈的神经系统疾病之一。在几乎所有情况下，硬膜外血肿是由钝性伤导致颅骨骨折所致，原因在于人类进化中普遍存在的两个巧合现象。首先，翼点是额、颞、蝶、顶骨交汇处，是整个颅骨最薄的区域，也是创伤最容易导致骨折的位置。其次，脑膜中动脉经棘孔入颅，并且向上经过翼点区域。因此，翼点骨折能使该动脉及其分支直接损伤。
图二：颅骨钝性损伤后形成大的硬膜外血肿。在大多数情况下，颅骨骨折会损伤脑膜中动脉形成一个夹层血肿。逐渐扩大的血肿使硬脑膜和颅骨分离，并且对大脑和颞叶产生占位效应，小脑幕切迹疝会导致脑干受压缺血而危及生命。
表现
通常，头部侧面受到钝器伤后产生的硬膜外血肿引起短暂的意识障碍。一旦意识恢复，患者经常无视病情的严重性而继续先前的活动，恢复先前的活动称为中间清醒期，持续时间不等，大约发生在三分之一的硬膜外血肿患者。血肿不断扩大会导致精神状态越来越差，加重的颞叶沟回疝导致瞳孔固定散大和对侧偏瘫，最终导致脑干功能障碍。因此，硬膜外血肿被误诊会导致非常不幸的后果。在评估翼点受到钝器损伤的患者时，医生必须高度警惕。所有的医疗机构都应当确保及时地治疗这种危及生命的情况。来自于患者本人和旁观者的准确病史对正确评估硬膜外血肿非常重要。
诊断
硬膜外血肿通常发生在那些头部受到撞击的患者（钝器伤或者机动车事故），通常会伴有或不伴有意识的丧失。作为诊断检查的一部分，CT扫描是必须的。扫描时不应加对比，这样硬膜外的所有血肿都能不受对比剂干扰很容易的看到。在CT扫描上，硬膜外血肿非常亮白，凸透镜状。由于颅缝处有硬脑膜的附着，所以限制了血肿的范围。可以见到占位效应，引起中线结构移位和脑室受压，在80%-90%硬膜外血肿患者可见颅骨骨折。事实上，受伤后迅速行CT扫描仅能看到脑膜中动脉处的颅骨骨折，硬膜外处没有血肿或者仅有少量血肿。在这种情况下，必须通过严密观察以完全排除硬膜外血肿的可能。根据骨折的程度和损伤的机制，连续CT扫描能够排除不断进展的初次扫描结果阴性的血肿。
翼点处常见的硬膜外血肿是在颞窝内累积的血肿，在影像中很容易看到。相比之下，在头顶处上矢状窦损伤引起的静脉性硬膜外血肿很难在轴位CT中发现。因为头顶处的颅骨骨折没有常用指示信号如占位效应和脑室压迫，所以需要行冠状影像扫描。如果怀疑后颅窝硬膜外血肿，必须要行这个部位的薄层CT扫描。
图三：硬膜外血肿可发生在多个部位。上排图像显示2个小时时间间隔，经典的右侧颞叶硬膜外血肿迅速的扩大。下排图像显示经典的右额叶硬膜外血肿（右图），右后颅窝硬膜外血肿（中图），顶部静脉性硬膜外血肿（右图）。急性出血是一个不好的预兆，较少高密度影（漩涡状）。
在25%-40%的患者中，硬膜外血肿同时合并其它类型的损伤，包括脑挫裂伤、同时存在的硬膜下血肿和对侧的硬膜外血肿。
手术指征
硬膜外血肿的手术指征和治疗方法：
手术治疗
EDH30cm3，不管患者的格拉斯评分。
立即手术治疗
急性硬膜外血肿伴昏迷和瞳孔不等大。
保守治疗（非手术治疗）（有争议）
EDH30cm3,血肿厚度15mm，中线结构移位5mm，患者GCS评分8分且无局灶性神经功能障碍。
非手术治疗包括连续CT扫描，严密观察，并且必须要慎重考虑。在非手术治疗期间，需要延长住院时间和频繁CT扫描，这促使我考虑在大多数具有占位效应的急性硬膜外血肿的患者中进行手术干预。另外，硬膜外血肿的扩大是手术的合理指征。目前，在影像学和临床查体上没有明确的发现能够判断急性硬膜外血肿是继续扩大还是保持稳定。如果对患者是进行手术还是药物保守治疗有疑问，最好进行明确的手术治疗。
术前注意事项
如果患者神经功能稳定且没有紧急脑疝表现，进行常规凝血参数评估是合理的。一个大的放射状头皮裂伤伴有头皮下面的粉碎性颅骨骨折，则需要整形外科医生的配合。双侧硬膜外血肿的治疗具有挑战性，如果清除较大和有症状一侧的血肿通常会导致术中或术后对侧血肿的扩大。所以，中等大小的双侧硬膜外血肿需要同时清除。如果是较小的那侧硬膜外血肿需要保守治疗，连续CT扫描和延长观察时间是必要的。
硬膜外血肿的手术清除
一旦决定进行手术，患者应迅速准备一个大的开颅皮瓣。多发伤患者应重视气道和静脉通道。画切口时，从CT影像上利用耳朵作为标志推测血肿的面积和边界很重要。
切口必须足够大，使所有血肿和一些边缘正常的硬脑膜暴露。该计划将确保将血凝块清除，由于有限的骨暴露，在开颅手术的边缘下工作可能是有问题的。切口和骨窗应当利于额叶和颞叶，脑膜中动脉及其分支在棘孔水平充分暴露不能过度的牵拉脑组织。切口接近或者在颧骨上方，为了避免损伤面神经的。
图四：患者仰卧位，头部放一个圆形胶垫，大马蹄形切口（外伤瓣）），以暴露硬脑膜外的血肿边缘。如图所示：切口向上方和后方延长，CT上耳廓后方血肿的程度决定手术切口后方的边界。如果病人颈椎骨折，用颈托来保持颈部固定，而肩部放一个大的胶垫。
图五：硬膜外血肿引流颅骨钻孔和骨瓣概述。如果出现小脑幕切迹疝，我只迅速完成靠近耳朵处的下切口，并在颞骨鳞部上方做了一个较大的颅骨钻孔，这样可以接近血肿并立即将其部分引流出去。然后我继续做剩余的切口。
暴露颅骨后，下一步快速降低颅内压。在开颅开始前应通过这个骨孔引流尽可能多的血肿，应充分探查额叶和颞叶上方的硬膜外腔隙，以及棘孔水平的脑膜中动脉及其分支。
图六：翻开肌皮瓣后，骨孔后至骨折线，前至颞上线，以便快速降低颅内压，红色虚线表示骨瓣的边界。颅骨骨折可能导致一个骨瓣包含多个小碎片，不需要暴露蝶骨嵴的外侧。骨钻的脚踏在整个开颅术中都需要，在翼点钻孔时不需要。
图七：颞或颞下开颅时，骨瓣的取出需要用到大的咬骨钳。广泛暴露血肿之后，血凝块通过冲洗和吸引手动清除。CT扫描之后血肿可能会继续扩大，仔细检查周围正常硬膜外间隙是非常必要的。所有活动性出血的血管，包括脑膜中动脉额分支，应使用双极电凝灼烧。
图八：清除血凝块。发现出血的脑膜中动脉，并沿着骨折区域和中颅窝底附近予以电凝（如图所示）。如果没有发现明显的出血点，我就沿着脑膜中动脉到棘孔，电凝其进入颅内的进入点。我还会仔细的探查中颅窝外侧的硬脑膜间隙，以排除颞叶下的血肿。
如果所有的出血点被充分的处理，但是还有一小部分血肿超出骨瓣区域，则利用抽吸和轻柔的脑组织牵拉来清除这部分血肿。完全止血是预防术后血肿复发的必要手段，硬膜外血肿清除之后，如果脑组织松弛，我不考虑打开硬脑膜。然而，如果损伤比较严重，脑组织触之张力较高，我在硬脑膜上切一个小口，检查硬膜下是否有血肿压迫。一旦减压同侧的血肿，对侧的硬膜外血肿，硬膜下血肿和脑挫裂伤会立即扩大，导致脑组织张力增高。在这种情况下，术中超声可以辅助血肿定位。术后立即行头CT扫描能够明确脑组织未松弛的潜在原因，并需要进一步的处理。
急性静脉性硬膜外血肿
静脉性硬膜外血肿发生在颅骨骨折横跨的硬脑膜窦如矢状窦或者横窦（如图三）的位置，骨折导致窦壁缺损而非脑膜中动脉撕裂。这种静脉出血（尽管压力较低）会凝固成大的血凝块从而需要减压。
与处理动脉性硬膜外血肿的积极手术理念不同，我提倡用保守的方法处理静脉性硬膜外血肿。与脑膜中动脉不同，硬脑膜静脉窦是必不可少的。在重要的静脉窦上取骨折碎片会导致损伤的静脉窦汹涌出血和静脉空气栓塞。损伤静脉窦的修复和重建是不可靠的。因此，静脉性的硬膜外血肿应当以非手术的方式处理，除非血肿占位出现了症状，导致脑疝或者直接的脑干受压（后颅窝静脉性硬膜外血肿）。另外，与动脉性硬膜外血肿相比，原发损伤之后静脉性硬膜外血肿扩大的可能性不大。
关颅
沿着骨瓣的边缘做硬膜悬吊非常重要，我也推荐硬膜缝合在骨瓣上以消除血肿产生的潜在的硬膜外间隙。这样可以最大限度的减少血肿积累带来的风险。
图九：采用硬脑膜悬吊缝合术为了防止那些在缝合时没有呈现出活动性出血，但术后出现的迟发出血。缝线应当放置在骨瓣的中央，如图所示，用小金属片将骨瓣沿着骨折线连接。
如果患者术前口服抗凝药或者术区有缓慢的渗出，可以放置硬膜外引流。
术后注意事项
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如果患者没有清醒或者出现新的局灶性损伤，应立即行头CT扫描排除其他压迫损伤，包括不完全血肿清除，血肿复发或脑水肿。另一次头CT扫描在术后第一天进行，取决于外科医生的偏好。癫痫是创伤性脑损伤的潜在并发症，患者应预防性治疗。
优点和缺点
任何头部遭到钝性伤的患者，尤其是翼点或者硬脑膜静脉窦区域，应当全面的评估是否是硬膜外血肿。在这些血管结构附近存在颅骨骨折，需要仔细观察，排除硬膜外血肿。
大骨瓣开颅并仔细检查硬膜外腔隙的出血来源对减轻占位效应，防止血肿复发非常重要。
Contributor:JonathanWeyhenmeyer,MD
