:清平
例2 男,53岁于外院发现右侧慢性硬膜下血肿,行yl一1型穿刺针锥颅手术,术后神志进行性变差,ct示右侧硬膜下血肿清除,左侧硬膜下少量出血,转入入院时gcs评分6分,双上肢、左下肢自主活动,右下肢肌力i级全身皮下可见散在青紫、瘀斑白细胞21.29×109/l,红细胞3.12×1012/l,血红蛋白82g/l,血小板33.0×109/l出凝血功能正常血小板明显下降,有第1例患者经验,立即追问病史,患者60 d前有腰背疼痛史复查血常规:血红蛋白81g/l,血小板17.0×109/l,血小板呈进行性下降血、痰培养均阴性胸、腰椎影急性硬膜下血肿治疗像学检查未见异常请血液内科会诊并做骨穿两次,骨髓及血液细胞学形态特征:骨髓有核细胞增生活跃,骨髓有核细胞胞体模糊不清,可见溶解,细胞结构模糊不清,可见大量裸核细胞;血涂片:有核细胞明显增多,血小板极少见考虑急性骨髓坏死多次输血小板,冷沉淀、血浆血小板仍进行性下降,病情进行性恶化,入院后2 d因呼吸、循环衰竭死亡
讨论 骨髓坏死最突出的症状是难以忍受的骨痛急性骨髓坏死导致血小板急性减少,首要症状可表现为颅内出血或使颅内出血加重临床上急性骨髓坏死并慢性硬膜下血肿少见慢性硬膜下血肿术后出现无诱因的血小板、血红蛋白进行性下降伴神志进行性变差,需追问有无骨痛病史,查体有全身散在皮肤青紫、瘀斑应高度怀疑血液疾硬膜下血肿ct病骨穿涂片是确诊的必需由于发病急,急性骨髓坏死引起慢性硬膜下血肿预后均差
例1 女,53岁因无明显诱因出现头痛、呕吐并进行性昏迷ct示左侧慢性硬膜下血肿(图1)人院时gcs评分7-8分,左侧肢体肌力ⅲ级,右侧i级全身皮下可见散在青紫、瘀斑白细胞7.5×109/l,红细胞3.26×1012/l,血红蛋白96g/l,血小板33.0 x 109/l出凝血功能正常行钻孔冲洗引流术,引流大量酱油样不凝血液术后血小板15.0×109/l,血红蛋白78 g/l,均呈进行性下降给予输血小板和浓缩红细胞、冷沉淀,并激素治疗等术后1 d清醒复查ct示血肿已清除,无继发出血请血液科会诊并做骨穿两次均行骨髓和周围血涂片:骨髓内细胞模糊不清,胞质缺失,胞核溶解肿胀慢性硬膜下血肿护理,结构不清,部分细胞无胞质,呈裸核状,可见核仁,骨髓基质染红色(图2)血涂片:可见大量中、晚幼稚阶段红细胞,血小板少见考虑骨髓坏死追问病史,1个月前有腰背部疼痛史诊治1 d后血小板仍进行性下降,遂自动出院,随诊死亡
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