摘要
目的：探讨采用带锁髓内钉内固定与术后注射红骨髓治疗多次手术失败的股骨不同部位骨不连的效果。方法：共23例，股骨粗隆下骨不连7例，股骨干骨不连11例,股骨髁上骨不连5例。以往手术次数2-5次，平均2.6次。用带锁髓内钉静力型固定骨折端。取自体髂骨植骨。术后7天骨折端注射自体红骨髓。根据骨痂生长情况改动力。结果:所有病例4-9个月愈合。结论:上述方法可提供早期坚强的内固定,补充成骨基质和成骨前质细胞，改善骨折区成骨能力，是治疗多次手术失败的股骨骨不连的较好选择。
讨论
股骨骨折的手术方法有加压钢板、可屈性髓内钉、带锁髓内钉、外固定架等。但延迟愈合、骨不连也相当常见。主要有医源性因素和其他因素两方面。
从本组病例分析，主要医源性因素（1）适应症错误，如股骨上1/3骨折选用钢板固定；使用钢板错误，如应该用加压钢板的病例使用了普通钢板或钢板的长度不足。钢板较长剥离骨膜过多，或钢板过短导致螺钉松脱、钢板折断；螺钉打入骨折线。多次钢板固定术也是突出的问题。表现为短钢板、普通钢板失败即换长钢板、加压钢板，最多的用过4次钢板固定术。首次钢板固定失败的病例再次用钢板固定不应是首选的方法（2）2~3枚可屈性髓内钉固定后断端不稳定，抗旋转性不足，钉移位退出失去固定作用。（3）外固定架术后未及时复查，断端未能加压。多有12.5px以上的间隙，存在应力遮挡；（4）本组8例初次手术后X线片显示存在明显骨缺损而未植骨。初次手术植骨可能会促进骨愈合防止骨不连。但其指征是一个值得探讨的问题。(5)其他因素方面可能与骨折区软组织严重创伤，感染，缺血，成骨细胞成骨能力的低下,骨生长因子的缺乏等因素有关。
一、带锁髓内钉是治疗股骨骨不连的较理想方法：
股骨的特点是负重，两端为大关节，附着肌肉力量强大。粗隆下部、股骨髁上部均为高应力集中，容易发生粉碎性骨折和骨折移位，骨折内固定的失败率常较高。易出现髋内翻、膝内外翻畸形、骨干短缩成角或旋转、骨不连等。骨断端多有硬化而骨干骨质疏松、遗留有以往多次手术的钉孔，或由于骨吸收骨干变细，骨缺损。再用如髋部加压钢板螺钉系统或角度钢板内固定,很难获得早期的稳定性并造成进一步的血运破坏。普通髓针缺乏抗旋转、抗压缩作用，也难以获得可靠的固定效果。骨不连骨干多有骨质疏松，外固定架的固定针难以牢固地锚固，甚至有引起再骨折的危险。
由于对髓内钉生物学效应的理解、生物力学设计的改进、和手术技术的完善，带锁髓内钉已经成为治疗长骨干复杂骨折的方法。
Russell~Taylor股骨重建髓内钉是第二代髓内钉。由钉体和两个近端锁钉、两个远端锁钉组成。近端锁钉可在股骨颈内产生滑动和加压。远端全螺纹锁钉横行固定股骨远端，防止短缩和旋转。生物力学实验证实，这种钉能够提供完整股骨的50%的旋转强度，轴向失败负荷相当于体重的4倍，没有内置物固定失败。它的硬度、固定强度、抗失败负荷强于其它第二代重建钉和髓内髋螺钉。采用股骨重建交锁髓内钉避免钢板内固定时广泛的软组织剥离，较长的钉体和2枚旋入股骨颈的锁钉，在骨组织和钉体之间提供较均匀的弹性应力分布，能获得良好早期的稳定性，适用于股骨粗隆下骨折病例，骨折愈合率达到%。股骨粗隆下的骨不连伴骨缺损时，股骨重建型带锁髓内钉能获得良好早期的稳定性，为骨愈合创造条件。
股骨髁上带锁髓内钉主要适应症是股骨髁上骨折，股骨远端的骨不连也是适应症之一。由于钉体直径11-13mm，钉长15~px，并有5-12个孔，还有近端2孔远端3孔型。固定坚强，可早期功能锻炼。文献报道由膝关节逆行插入髓内钉稳定股骨峡部以下的骨折，有利于膝关节功能的恢复。股骨远端的骨不连多伴有伸膝装置粘连，以往多采用先内固定骨折愈合后再二期行松解术，需多次手术。采用股骨髁上逆行插钉可一次完成内固定、植骨、关节粘连松解、成型手术，术后当天可利用CPM早期练习膝屈伸。与新鲜骨折不同的是要选择px长的钉。本组5例均顺利愈合，获得了较好的膝关节活动度，未发生再骨折、主钉或锁钉折断。
对股骨干的骨不连，股骨带锁髓内钉抗旋转作用强，对断端稳定性好，能较好的解决骨质疏松和骨缺损等情况下的固定问题，可早期功能锻炼。SmithNephew公司的扩髓型股骨带锁髓内钉，有前后弧度适应髓腔的自然形态。近端和远断均采用6.4mm全贯穿自攻皮质骨螺钉，使双侧骨皮质都得到固定避免螺钉滑出。股骨干骨不连断端有明显骨缺损、有短缩旋转倾向、骨干骨质疏松变细时，带锁髓内钉的优点尤其突出，可避免普通髓内钉的缺点，获得稳定性为骨愈合创造条件。如骨断端在骨干中1/3，为横型或短斜型，插入主钉后断端稳定，可不用交锁螺钉。但对骨折端不稳定如大块骨缺损或粉碎骨折和偏远端骨折，则必须使用远近锁钉。这样才能控制矢状面的旋转。
研究表明，扩髓、髓钉插入对骨循环的破坏只是暂时的现象，并不干扰骨折愈合，髓内血管可由起自附近软组织血管的分支而完全再生。扩髓还可刺激外骨膜成骨。文献报导及本组扩髓型髓内钉的良好临床效果支持后一观点。
二、断端硬化骨的去除与植骨：
一般认为要去除断端硬化骨直到健康骨或有渗血。但去除过多骨必然导致进一步肢体短缩。本组去除断端硬化骨每侧3mm。植骨可以补充成骨基、刺激新骨形成。由于人工骨等材料成骨活性均不及自体骨，并有可能诱发异物反应抑制成骨,所以在本组病例均采用自体骨移植，如果数量不够再辅以其它植骨材料。植骨要围绕断端，并填平骨缺损，不使髓针外露。植骨块过大,对新骨形成也有不利影响。一般厚度不宜超过3mm，切成火柴梗样平铺于骨折端较好。骨缺损50px时,可谨慎撑开断端,逐步增加撑开力,在断端植入保留双侧皮质骨的骨块。同时注意观察足背动脉博动,色泽。
三、红骨髓与骨折愈合：
经反复手术内固定、植骨，但骨折仍不愈合的股骨骨折在治疗上有较大困难。与股骨力学特点、固定稳定性、骨缺损等因素有关。本组病例断端骨痂和纤维组织骨形态发生蛋白（BMP）表达微弱或阴性，成骨细胞稀少，成骨细胞体外培养显示ALP、骨钙素、cAMP活性均显著低于正常愈合骨痂的成骨细胞，提示骨痂不生长的原因可能还与骨断端的成骨活性的降低有关。所以断端具备了稳定性和足够的成骨基质后,具有良好活力的成骨前质细胞和骨生长因子的存在,就成了提高股骨骨不连的治愈率的重要条件。
多年来已发现骨髓具有成骨作用。骨髓基质细胞有分化成不同细胞系的潜能，有较强的有丝分裂能力。其中具有成骨作用的确定性骨源性前体细胞（DOPC）在体外培养与体内植入特定的环境中能够分化为成骨细胞，并能刺激受区其它细胞转化为成骨细胞、软骨细胞，有合成骨基质的能力。注射形成的血肿中有大量促进骨组织再生的骨生长因子，血肿内的骨组细胞分化形成复合骨痂组织，具有促进骨修复作用。本组病例用髓内钉固定后保证早期稳定性，植骨补充成骨所需基质，注射于骨断端的红骨髓血肿中含有大量促进骨组织再生的骨生长因子和骨祖细胞，可分化成为骨痂组织，促进了骨不连的愈合。由于骨折端内多为坚韧的瘢痕组织，很难将骨髓注入骨断端间隙，所以应用中至关重要的是要在骨断端周围的骨膜下分离造成一间隙，便于骨髓的滞留发挥作用。
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