一、创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿（ICD-10：S06.）拟行硬脑膜外血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，年，第1版）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，年，第1版）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社，年，第1版）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社，年，第1版）。
1.临床表现：
病史：有头部外伤史，一般在伤后数小时至1-2日内起病；
2.体征：
（1）意识障碍：
意识改变受原发性脑损伤及血肿形成导致的继发性脑损伤共同影响，常有三种类型：①原发性脑损伤较轻，仅有一过性意识障碍，很快清醒，而血肿形成并不是很快，因此出现数小时中间清醒期，形成受伤后立即昏迷-清醒-再昏迷的过程；②原发性损伤较重，加之血肿形成迅速，此时无中间清醒期，仅表现为外伤后立即出现的意识障碍，并进行性加重；③原发性脑损伤较轻，此时不存在原发昏迷，当血肿增大、脑疝形成后出现昏迷；
（2）头皮血肿或挫伤：
常在血肿形成部位有受力点所导致的头皮损伤；
（3）瞳孔变化：
在血肿形成后早期，患侧瞳孔一过性缩小，继而扩大，对光反应迟钝或消失；同侧眼睑下垂；晚期对侧瞳孔亦散大；
（4）锥体束征：
早期血肿对侧肢体力弱，逐渐进行性加重，晚期出现双侧肢体的去大脑强直；
（5）生命体征：
表现为进行性血压升高，脉搏缓慢以及体温升高；
（6）其他：
昏迷前可有头痛、烦躁不安，呕吐、尿失禁和癫痫等；
3.辅助检查：
（1）头颅CT扫描：
典型CT表现为颅骨内板与脑表面间有一双凸镜形或梭形高密度影。CT检查可明确诊断、确定血肿部位、评估血肿量。骨窗像对诊断颅骨骨折具有很大意义；
（2）头颅X-线平片：
约90%的病例合并有颅骨骨折；
（3）实验室检查：
血常规了解机体对创伤的反应，有无继发感染以及是否合并严重出血。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，年，第1版）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，年，第1版）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社，年，第1版）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社，年，第1版）。
1.创伤性闭合性硬膜外血肿诊断明确，选用骨瓣开颅血肿清创术，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症；
（1）临床有颅内压增高症状或局灶性症状；
（2）幕上血肿30ml、颞区血肿20ml、幕下血肿10ml；
（3）病人意识障碍进行性加重或出现昏迷者需手术治疗；
2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向病人或家属交待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察；
3.对于严密观察保守治疗的病人，如出现颅内压增高征象/意识障碍进行性加重/新发神经系统局灶性症状，应立即复查头颅CT，并重新评价手术指征。
（四）标准住院日为14天。
（五）进入路径标准。
第一诊断符合ICD-10：S06.创伤性闭合性硬膜外血肿疾病编码。当病人同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
当病人双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入路径。
（六）术前准备（入院当天）
1.必需的检查项目：
（1）血常规、血型；
（2）尿常规；
（3）凝血功能检查；
（4）肝肾功能、血电解质、血糖；
（5）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（6）心电图、胸部X-线平片；
（7）头颅CT扫描；
2.根据病人病情，建议选择的检查项目：
（1）颈部CT扫描、X-线平片；
（2）腹部B超。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[]号）和《抗菌药物临床应用指南》（汪复等主编，人民卫生出版社，年）执行。
（八）手术日为入院当天。
（1）麻醉方式：全身麻醉；
（2）手术方式：骨瓣开颅硬膜外血肿清除术；
（3）手术内置物：颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料等；
（4）术中用药：激素、抗生素、脱水药；
（5）输血：视手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复13天
1.必须复查的检查项目：术后当日和术后第7天复查头颅CT（如病情发生急剧变化，随时复查），化验室检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质；
2.根据病人病情，建议可选择的检查项目：头颈部MRI，颈部CT（加骨窗像），胸腹部X-线平片，腹部B超；
3.术后用药：预防性抗癫痫药、抗生素、脱水药、激素；
每2-3天手术切口换药一次；
4.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长时间。
（十）出院标准。
1.病人病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症；
2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。
（十一）变异及原因分析。
1.术后继发其它部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加；
2.术后切口、颅骨或颅内感染，内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长与费用增加；
3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
二、创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径表单
适用对象：第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿（ICD-10：S06.）行硬脑膜外血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.）
标准住院日：14天
住院第1日（手术当天）
□病史采集，体格检查，完成病历书写
□相关检查
□上级医师查看病人，制定治疗方案，完善术前准备
□向病人和/或家属交代病情，签署手术知情同意书
□安排全麻下骨瓣开颅血肿清除术
□临床观察神经功能恢复情况
□完成手术记录及术后记录
长期医嘱：
□一级护理
临时医嘱：
□备皮（剃头）
□抗生素皮试
□急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖
□感染性疾病筛查
□头颅CT扫描
□心电图、胸部X-线平片
住院第2日（术后第1天）
□临床观察神经功能恢复情况
□切口换药、观察切口情况
□观察引流液性状及引流量（有引流时）
□复查头颅CT，评价结果并及时采取相应措施
□完成病程记录
长期医嘱：
□一级护理
□术后流食/鼻饲
□抗生素预防感染
□补液治疗
临时医嘱：
□血常规、肝肾功、电解质、血糖
□头颅CT
住院第3日（术后第2天）
□临床观察神经功能恢复情况
□观察切口敷料情况
□观察引流液性状及引流量，决定是否拔除引流管（有引流时）
□完成病程记录
长期医嘱：
□一级护理
□术后流食/鼻饲
□补液治疗
住院第4日（术后第3天）
□临床观察神经功能恢复情况
□观察切口敷料情况
□完成病程记录
长期医嘱：
□一级护理
□术后半流食/鼻饲
□继续应用抗生素
□补液治疗
住院第5日（术后第4天）
□临床观察神经功能恢复情况
□切口换药、观察切情况
口完成病程记录
长期医嘱：
□一级护理
□术后半流食
□拔除引流管后，病人情况允许，可停用抗生素
□补液治疗
住院第6日（术后第5天）
□临床观察神经功能恢复情况
□观察切口敷料情况
□完成病程记录
□查看化验结果
长期医嘱：
□一级护理
□术后半流食
□补液治疗
临时医嘱：
□复查血常规、肝肾功能、凝血功能
住院第7日（术后第6天）
□临床观察神经功能恢复情况
□根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线
□完成病程记录
长期医嘱：
□一级护理
□术后普食
□补液治疗
住院第8日（术后第7天）
□临床观察神经功能恢复情况
□根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线
□复查头颅CT
□完成病程记录
长期医嘱：
□一级护理
□术后普食
□补液治疗
临时医嘱：
□头颅CT
住院第9日（术后第8天）
□临床观察神经功能恢复情况
□评估复查CT结果
长期医嘱：
□一级护理
□术后普食
住院第10-11日（术后第9-10天）
□临床观察神经功能恢复情况
长期医嘱：
□一级护理
□术后普食
住院第12-13日（术后第11-12天）
□临床观察神经功能恢复情况
长期医嘱：
□二级护理
□术后普食
住院第14日（术后第13天）
□确定病人能否出院
□向病人交代出院注意事项、复查日期
□通知出院处
□开出院诊断书
□完成出院记录
□通知出院
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