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负压封闭引流技术在治疗巨大创伤性滑囊炎中的应用
作者：沈影超，张永良，吴小涛，王强，孔文斌
目的：创伤引起血肿后治疗不及时可以形成滑囊炎，巨大的滑囊炎手术切除后容易复发，本研究旨在观察应用负压封闭引流(VSD)治疗创伤性滑囊炎的效果。方法：13例巨大的创伤性滑囊炎滑囊完整切除后，在体表多处打孔，外加VSD。结果：随访3～20个月，平均8个月。1例2周后出现复发，再次手术切除继续加压包扎2周后愈合，余12例均恢复良好，一期愈合。结论：VSD可以有效引流巨大滑囊的创腔，避免感染，促进创腔愈合，提高疗效。
创伤;滑囊炎;负压封闭引流
[Abstract]Objective：Toevaluatetheclinicaleffectofvacuumsealingdrainage(VSD)onthegreattraumaticbursitiswhichcausedbyhematomaaftertrauma.Methods:13patientswiththegreattraumaticbursitisweretreatedbyexcision.VSDwasappliedonthesurfaceafterboring.Results:Followingupfrom3monthsto20months(average8months),12caseswerehealed,1caserelapsedaftertwoweeks.Thefailurecasewascuredbysecondaryexcisionandpressuredressingaftertwoweeks.Conclusion:VSDisaneffectivecureforgreattraumaticbursitis,itcanavoidinfectionandrelapse.
[Keywords]trauma;bursitis;vacuumsealingdrainage
由于局部软组织受到创伤引起的血肿，如治疗不及时一部分患者可以形成滑囊炎，通常采用局部激素注射、手术切除等治疗。但面积较大的创伤性滑囊炎复发率高，迁延不愈，常规治疗方法难以奏效。我们采用滑囊切除、体表作多处打孔外加负压封闭引流(vacuumsealingdrainage,VSD)的治疗方案有效解决了局部体液积聚的问题，避免了滑膜再生，取得良好效果。
1资料与方法
1.1一般资料
本组13例均为需要手术切除的创伤性滑囊炎，滑囊面积7cm×8cm～20cm×25cm。其中男5例，女8例，年龄14～55岁，平均3O岁。均有明确的外伤史：车祸伤7例，重物砸伤3例，摔伤2例，挤伤1例。滑囊部位：胫后外侧5例，髌前3例，骶髂部2例，股外侧2例，棘突后1例。伤后至手术时间2周～4个月。8例多次穿刺注射泼尼松龙无效，1例置管引流无效，4例直接就诊。
1.2方法
手术方法：患者行腰麻或硬膜外麻醉，术前龙胆紫标出滑囊边界，体位依滑囊部位而定。充分切开滑囊，将滑囊壁完整切除，以碘酒烧灼创腔，75%酒精脱碘。切除多余皮瓣，紧密缝合，使皮瓣与深部组织贴合。在体表多处作1～2cm切口，通达创腔。以Vacuseal海绵覆盖加压缝合固定，半透膜封闭，接通负压源形成并维持60.80kPa的负压，以看见敷料收缩、手触变硬并有液体引流出为度。切除滑囊组织均作病理学检查。
术后管理：采用间断负压引流的办法，每天负压吸引16h，中间间断8h，以避免过度负压吸引后Vacuseal海绵堵塞。连续治疗7d后拆除VSD材料，如创腔消失可行普通敷料覆盖;少数创腔分泌物多或创腔大者应重新更换VSD材料，继续负压引流，直至肉芽生长良好为止。必须始终保持良好的封闭状态，避免薄膜下积液。患肢制动2周，第3周开始功能锻炼。
2结果
手术均获成功。术中滑囊的情况：6例新鲜创伤滑囊壁未完全形成，可见脂肪组织、筋膜或较薄的囊壁，不平整，有时可见含铁血黄素沉着及粘连带或纤维条索;7例为陈旧创伤，术中可见滑囊壁已形成，灰白色，壁厚，内壁可见大量乳头状物增生，有大量蚕丝样纤维束带连于内外侧壁之间。标本经病理学检查均见滑膜组织。
13例患者随访3～20个月，平均8个月。1例2周后出现原面积1/4的复发，再次手术切除继续加压包扎2周后愈合，余12例均恢复良好，一期愈合，无功能障碍及局部瘢痕粘连。
3讨论
当肢体软组织受到创伤后深筋膜撕裂，局部出血，如果血肿未得到及时处理则会逐渐液化渗出产生囊性变，形成继发性滑囊，其为一结缔组织扁囊，滑囊壁分为两层，外层为薄而致密的纤维结缔组织，内层为滑囊内皮细胞，有分泌滑液的功能，囊腔为裂隙状，内含少量滑液。滑囊内发生炎症反应，滑液分泌增多，同时液体渗出，使滑囊膨大。急性期囊内积液为血性，以后呈黄色，至慢性期则为正常黏液。慢性滑囊炎有囊壁水肿、肥厚或纤维化、滑囊增生呈绒毛状，有的囊底或骨腱内有钙质沉着，影响关节功能。滑囊一般位于浅筋膜下、深筋膜外，位置较浅，若治疗不及时将变成慢性滑囊炎，临床上可以观察到滑膜细胞出现类似良性肿瘤的生物学行为，容易局部复发。
一般认为治疗可以采用囊液抽吸、局部激素注射和加压包扎等，保守治疗无效的患者予以手术切除，还有将关节镜技术应用于髌前滑囊炎的治疗[1]。但是对于较大的创伤性滑囊常规治疗难以奏效，而且单纯手术之后原有创腔内积液难以完全消除，Kerr等[2]认为如果处理不当会再次液化、渗出形成囊性变，重新形成滑囊，所以复发率高。
我们采用对滑囊作完整切除，在体表作多处打孔外加VSD的方法对治疗创伤性滑囊炎进行尝试。VSD技术是一项治疗创面感染的有效技术[3]，被认为是目前最有效的引流技术，局部高负压状态可以有效增加创腔周缘组织的血供。临床应用证明VSD能明改善微循环，消除局部水肿，促进肉芽组织生长[4]。一些试验研究发现施加负压后创面血流量较负压前有显著增大[5]。封闭使作为引流动力的高负压得以维持，同时也使被引流区与外界隔绝，可有效地防止污染和交叉感染。Banwell等[6]认为高负压封闭可以持续引流创面的渗出液、坏死组织和细菌等，变点状吸引为面状吸引，使被引流区内达到“零积聚”，创面能很快获得清洁的环境。
VSD可以及时吸出创腔内的渗出液，使皮瓣和深层组织黏着，从而阻止了滑囊重新形成。本组观察到13例患者治疗效果良好，有12例一期愈合，无功能障碍及局部瘢痕粘连。手术应注意以下几点：(1)充分了解滑囊大小，彻底切除，不留死角;(2)切除多余皮瓣，使皮瓣与深部组织贴合;(3)术后维持有效负压，充分引流;(4)患肢局部制动。我们认为，VSD是治疗创伤性滑囊炎的有效手段，减少了疾病复发、促进了愈合。
[1]张羽飞，王福生.关节镜下清理术治疗髌前滑囊炎[J].中国矫形外科杂志，，11(7)：.
[2]KERRDR，CARPENTERCW.Arthroscopicresecionofolecranonandprepatellarbursae[J].Arthroscopy，，6(2):8688.
[3]沈影超，孔文斌，张永良，等.负压封闭引流治疗下肢创腔感染[J].现代医学，，37(5):.
[4]沈影超，孔文斌，张永良.负压封闭引流和组织瓣覆盖治疗手GustiloⅢB度损伤[J].中国医师杂志，,11(9):.
[5]ARIEO,EREZK,ADIZS,etal.Treatmentofdeepsternalwoundinfectionspostopenheartsurgerybyapplicationofactivatedmacrophagesuspension[J].WoundRepairRegen,,13(3):.
[6]BANWELLPE,MUSGRAVEM.Topicalnegativepressuretherapy:mechanismsandindications[J].IntWoundJ，，1(2):95.
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