神经外科成功抢救一例大量脑出血患者

神经外科成功抢救一例大量脑出血患者

  年11月20日我科接诊了一位意识不清患者,张xx,男,51岁。1小时前患者与他人打电话时突发口角抽搐,不能言语,左侧肢体活动不灵,继而晕倒在地,伴呕吐,小便失禁,急呼“”送来我院,查头颅CT提示:双侧基底节区脑出血,右侧出血量大,约ml,左侧约5ml,心电图示:频发交界性逸搏。急诊给予对症治疗后收住我科。入院时患者呈深度昏迷,双侧瞳孔不等大等圆,右侧直径约6mm,左侧直径约3mm,对光反应均消失,GCS评分3分。积极术前准备,给予脱水、利尿、止血等治疗,同时告知患者家属病情危重,患者颅内出血量大,脑疝形成,随时有生命危险,需立即行开颅手术,目前手术风险高,死亡率高,预后差。家属一时犯了难,能经得起开颅手术?手术能救过来吗,成为植物人怎么办,等等疑问。王凤鹿主治医师、陈明生住院医师耐心的一一解释,家属这才消除了部分顾虑,反复商议后同意手术治疗,决定“赌一把”.请示赵海康主任后指示争分夺秒,积极术前准备,在最短时间内开颅减压。医生组、护士组各司其职,谁都不敢怠慢,快速给予脱水、利尿、皮试、备皮、化验、谈话、联系手术室等等,所有准备在30分钟内全部完成。

  对于脑出血并脑疝者,必须在30分钟-1小时内开颅,减压必须充分,经手术组简单讨论后采取右侧标准大骨瓣减压术切口。插管麻醉后,赵海康主任、王凤鹿主治医师、陈明生住院医师相互配合,快速开颅,去除12cm×14cm骨瓣,骨窗底达颧弓水平,见硬脑膜张力高,脑搏动微弱,这种情况减压不能过快,过快可能导致缺血再灌注损害,形成恶性脑膨出,将导致患者死亡。我们不急于打开硬脑膜,先让脑组织适应去除骨瓣减轻的压力,骨窗四周悬吊硬膜,预防硬膜外血肿形成,同时严密止血,减少血容量丢失。第一步做完后,缓慢剪开部分硬脑膜,脑组织肿胀,选取颞中回无血管区,穿刺抽出暗红色粘稠血性液15ml,脑组织肿胀较前好转。电凝穿刺点皮层约1.5cm,显微镜下分离至血肿腔,分块清除血肿,脑组织塌陷,检查无活动性出血,取人工硬脑膜减张缝合,血肿腔、硬膜外各放一引流管,分层严密缝合,手术顺利结束。术后患者右侧散大瞳孔回缩,给予脱水、利尿、止血、营养神经、抗感染等治疗,严密观察病情变化。术后第一天,患者肢体刺痛稍屈曲,复查头颅CT示:右基底节区脑出血基本清除,中线结构基本回位。术后第三天,考虑患者昏迷时间较长,合并肺部感染,行气管切开术。术后第六周患者神志清楚,可简单交流。术后第8周拔除气管插管。目前患者恢复情况良好,神志清楚,可正常交流,左侧肢体不全偏瘫,可站立,简单行走,无明显并发症,正接受康复治疗。

术前

术后

  自发性脑出血:是指非外伤引起的颅内大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致的脑实质内出血。按照发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血。其中原发性脑出血约占80%-85%,主要包括高血压脑出血(约占50%-70%)、淀粉样血管病脑出血(CAA,约占20%-30%)和原因不明脑出血(约占10%)。继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管畸形、动静脉瘘、烟雾病、血液病或凝血障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物不良反应等原因导致脑出血。   高血压脑出血:是指高血压和脑动脉硬化患者自发出现的脑实质内出血,其致残率和病死率较高。基底节区出血约占半数以上,丘脑出血约占10%-15%,脑干出血约占10%,小脑出血约占10%,脑叶出血约占10%.   高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗,究竟哪一种方法预后更好,早期争论不断,随着CT的问世,使高血压脑出血的诊断快速、准确,其出血部位、出血量、破入脑室情况、脑水肿程度、中线结构移位及出血后颅内的动态变化均可直接获得,为选择内科保守治疗还是外科手术治疗提供了重要依据。

脑出血手术适应症

适应症:

(1)出血量:一般认为,大脑半球出血量30ml(丘脑出血15ml),小脑出血10ml应行手术治疗。如先采取内科治疗,也应做好一切术前准备,以便根据病情变化随时进行手术干预。

(2)出血部位:浅部位出血者优先考虑手术,原发脑室出血及邻近脑内血肿破入脑室时,宜行脑室引流+尿激酶溶血。

(3)意识状态:意识轻-中度障碍伴缓慢加深者,预示有活动性出血或继发性损害加重的可能,应积极手术。

(4)有脑疝或脑疝前期表现者。

  开颅清除脑内血肿:为传统手术方法,随着立体定向血肿清除术、小骨窗开颅术、血肿纤溶引流术及内镜血肿清除术等手术方法的开展,脑内血肿的外科治疗方法有了更多的选择。随着手术器械和设备不断更新,外科技术的提高,目前手术治疗的效果也有了显着提高。

影响手术效果的因素:

(1)意识水平:意识水平可直接反映病情程度,术前意识越重,疗效越差;

(2)出血部位:出血部位对预后的影响较大,脑干出血的病死率很高;深部出血,如丘脑出血手术效果较差;脑叶出血手术效果较好;

(3)出血量:出血量的多少与颅内压、血肿周围脑组织的继发性损害程度等密切相关。出血量越多,预后越差,但还需结合出血部位进行分析;

(4)术前血压:术前血压≥/mmHg(1mmHg=0.kPa)并且难以控制的患者,手术效果差;

(5)其他因素:有无全身性疾病、是否合并有严重并发症如消化道出血等,对能否手术及手术疗效有明显影响。患者年龄被认为不能作单一因素进行考虑,但对高龄患者,仍须结合并发疾病进行分析,慎重选择治疗。

  本病起病急,病情危重,死亡率高、致残率高,西医院神经外科医生建议,对这类患者严格控制血压,戒烟限酒,适度锻炼,发病后早期诊断,早期手术治疗,正规、长期康复治疗,可降低死亡率及致残率,改善患者预后,提高生活质量。

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