颅内压异常和脑疝
一、颅内压异常
颅内压（intracranialpressure）是指颅腔内容物（脑组织、脑脊液、血液）对颅腔内壁的压力，正常为80-mmH2o，脑组织、脑脊液、血液分别占颅腔容积的80-90%、10%、2-11%
（一）颅内压增高
颅内压增高（intracranialhypertension）是指在病理状态下，颅内压超过mmH2O，表现为：头痛、呕吐、视乳头水肿。
1.颅压增高的常见机制和病因：
（1）脑组织体积增（脑水肿）：脑组织水分增加导致的体积增大，
1）血管源性脑水肿：血脑屏障破坏，脑组织间隙的水分增加，常见于：颅脑损伤、炎症、脑卒中、脑肿瘤；
2）细胞毒性脑水肿:缺氧、缺血、中毒等所致细胞膜结构受损，水分聚积于细胞内，常见于：窒息、一氧化碳中毒、尿毒症、肝性脑病、药物及食物中毒等；
（2）颅内占位性病变：肿瘤、血肿、脓肿、肉芽肿等；
（3）颅内血容量增加：
1）血管床扩张：①血液中二氧化碳蓄积，②严重颅脑外伤；
2）脑静脉回流受助：①心肺功能不全，②颅内静脉系统血栓形成，③严重胸腹挤压伤；
（4）脑脊液增加（脑积水）：
1）脑脊液分泌增加：①脉络丛乳头状瘤，②颅内某些炎症；
2）脑脊液吸收障碍：①蛛网膜下腔出血，②脑膜炎；
3）循环受阻：①肿瘤压迫，②炎症、出血后粘连，③发育畸形；
（5）颅腔狭小：狭颅症；
2.颅内压增高的类型：
（1）弥漫性颅内压增高：弥漫性脑实质体积增大，见于：弥漫性脑膜脑炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水、蛛网膜下腔出血；
（2）局限性颅内压增高：颅内局灶性病变所致，易发生脑疝，见于：颅内占位性病变、大量脑出血、大面积脑梗死；
3.颅内压增高的临床表现：急慢性颅高压的鉴别（见上图）
4.良性颅内压增高（benignintracranialhypertension）：是指以颅内压增高为特征的一组综合症，①临床表现：颅内压增高、伴头痛、呕吐及视力障碍，②CNS检查除视乳头水肿和展神经麻痹外无其神经系统定位体征，③腰穿压力mmH2O，④头颅CT或MRI显示无脑室扩大或颅内占位，⑤排除颅内占位、脑积水、颅内感染、高血压脑病及其他脑内器质性病变，⑥病因：a内分泌和代谢紊乱，如：肥胖、月经不调、妊娠或产后（除外静脉窦血栓）、肾上腺功能亢进、甲状旁腺功能减退，b颅内静脉窦血栓形成，c药物及毒物，如：维生素A、四环素等，d血液及结缔组织病，e脑脊液蛋白含量增高，如：脊髓肿瘤和多发性神经炎，f其他疾病，如：假性脑膜炎、空蝶鞍综合征、婴儿期的快速增长，g原因不明；
（二）颅内压降低
颅内压降低又称低颅压（intracranialhypotension）是指脑脊液压力降低（60mmH2O）而出现的一组综合症，患者常在直立15分钟内出现头痛或头痛明显加剧，卧位后头痛缓解或消失：①分为自发性（血管舒张障碍引起脑脊液分泌减少或吸收增加）、硬膜（或腰椎）穿刺后、脑脊液漏性（头颈部外伤及手术、脑室分流术、脊椎创伤或手术）、脑脊液生成减少（脱水、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、全身严重感染、脑膜脑炎、过度换气和低血压），②脑脊液量减少、压力降低、脑组织移位下沉等使颅内痛敏结构（脑膜、血管、三叉N、舌咽N、迷走N）受到牵张从而引起头痛，③可伴有后颈部疼痛或僵硬、恶心、呕吐、畏光或畏声、耳鸣、眩晕，④可引起视物模糊或视野缺损（视神经或视交叉受压）、面部麻木或疼痛（三叉神经受压）、面瘫或面肌痉挛（面神经受压），⑤部分病例可并发硬膜下血肿，极少数病例可出现意识障碍、帕金森症状、痴呆，⑥与脑和脊髓肿瘤、脑室梗阻综合症、寄生虫感染、脑静脉血栓形成、亚急性硬膜下血肿和颈椎病鉴别，⑦治疗：a病因治疗，b药物治疗，c硬膜外血贴疗法，d对症治疗（卧床休息、大量饮水、静脉补液、穿紧身裤和束腹带）；
二、脑疝
脑疝（brainherniation）是颅内压增高的严重后果，是部分脑组织因颅内压力差而造成移位，当移位超过一定的解剖界限时则称之为脑疝
（一）小脑幕裂孔疝：因颅内压增高而移位的脑组织由上而下挤入小脑幕裂孔，统称为小脑幕裂孔疝
1.钩回疝：颞叶内侧海马回及钩回等结构疝入小脑幕裂孔而形成钩回疝，表现：①颅高压症状明显加重，②意识障碍进行性恶化，③动眼神经麻痹，④双侧锥体束损害体征，⑤去脑强直，⑥生命体征的改变，⑦最常继发于大脑半球的脑卒中；
2.中心疝：中线或大脑深部组织病变使小脑幕上内容物尤其是丘脑、第三脑室、基底核等中线及其附近结构双侧性受到挤压、向下移位，并压迫丘脑下部和中脑上部，通过小脑幕裂孔使脑干逐层受累，表现：①意识障碍进行性加重，②呼吸改变较明显，③瞳孔中晚期才出现改变，④较易出现去皮质或去脑强直，⑤见于中线或大脑深部占位性病变，也可见于弥漫性颅内增高；
（二）枕骨大孔疝：小脑扁桃体及临近小脑组织向下移位经枕骨大孔疝入颈椎管上端：①枕、颈部疼痛，②颈强直或强迫头位，③意识障碍，④伴有后组脑神经受累表现，⑤生命体征改变（突发呼吸衰竭、循环功能障碍），⑥主要见于后颅窝占位性病变，也可见于严重脑水肿的颅内弥漫性病变；
三、颅高压的治疗
1、一般处理：①卧床、避免头颈部过度扭曲；②避免:激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不畅、咳嗽、便秘等引起ICP增高；③亚低温治疗；
2、脱水治疗：①甘露醇：其渗透压约为血浆的4倍，8g带出ml水分（ml甘露醇带出.5ml水分），用药后10分钟开始利尿，2—3小时达高峰，维持4—6小时，有反跳现象，易致心肾功能衰竭；②甘油果糖：其渗透压约为血浆的7倍，用药后30分钟开始利尿，维持6—12小时，一般无反跳现象，肾功能不全者也可考虑使用；③速尿：易致水电解质紊乱；④白蛋白：⑤激素：易引起感染、升高血糖、诱发应激性溃疡；⑥其它：七叶皂苷钠。
3、外科治疗：①开颅减压术；②部分脑组织切除术；③血肿清除术；④脑室引流。
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