让学习成为一种习惯！
医学影像服务中心国内最大的医学影像专业平台，唯一拥有例病例+征象及专题讲座。
来源：Neurosurgery
血管成像技术
脑卒中和TIA与脑血管病变密切相关。血管影像可帮助我们了解血管闭塞部位、有无斑块及其性质、有无血管畸形、动脉瘤等。对确诊临床病因、制定精准化治疗方案、判断预后具有重要意义。本指南主要介绍CT血管成像[CTA和CT静脉造影（CTvenography，CTV）]、MR血管成像（MRA和MRV）、DSA和高分辨磁共振成像（high-resolutionMRI，HRMRI）的脑血管成像技术。
一、CTA和CTV
CTA的空间分辨率较MRA高，对颅内外动脉狭窄情况的判断可靠性更高。比较CTA和DSA发现，CTA在诊断无症状性血管异常方面具有95％以上的敏感度和接近％的特异度，阳性和阴性预测值均超过97％。然而，CTA影像在瞬时血管成像方面仍落后于DSA，在显示重要的供血动脉和畸形血管团时效果较差。新的多层CT已显著提高了瞬时图像的分辨率，但辐射的剂量也相应增加。多层CT的立体成像分辨率仍低于DSA。随着技术的进一步更新发展，CTA作为一种有效的脑血管病评估工具，应用前景会更广阔，并有可能在未来替代DSA。
CTA检查的推荐参数：
CTA检查参数取决于设备硬件和软件的进展。20世纪90年代主要使用单排CT，后来发展为螺旋CT，近10年已经进展到多排CT，目前常规使用的有16排、64排、排CT，不同CT使用的造影剂容量、注射速度和延迟扫描时间或者造影剂跟踪方法都各有不同。-年间的CTA研究，主要使用单排或4排CT，目前本参医院设备较差者。造影剂注射速度为3ml/s，造影剂用量为-ml，延迟扫描时间为20s，或者进行小剂量（20ml）预试验以确定延迟时间，感兴趣区放置在颈总动脉分叉处。近10年来，16排以上CT广泛应用，造影剂注射速度为4ml/s，造影剂用量为70-ml，延迟扫描时间为20s，或者进行小剂量（20ml）预试验以确定延迟时间，感兴趣区放置在颈总动脉分叉处，排以上的CT可以采用自动触发扫描技术，即感兴趣区放置在主动脉弓或颈总动脉，阈值设定为CT值HU，分辨率可以到1.25mm3。
（一）CTA对颅内外动脉狭窄以及斑块的评估
Koelemay等的荟萃分析提示，对于70％-99％的重度颈动脉狭窄，CTA检出的敏感度和特异度分别为85％和93％。对于颈动脉闭塞检出的敏感度和特异度为97％和99％。超声显示血管狭窄程度大于50％无临床症状或小于50％伴有症状的患者，建议使用CTA和MRA来确诊和准确地检测血管的狭窄程度。Nguyen-Huynh等研究表明，对于颅内大动脉闭塞CTA检出的敏感度和特异度均为％；血管狭窄大于50％，其敏感度和特异度分别为97.1％和99.5％。CTA还可分析斑块形态及CT值，判断斑块性质，鉴别软、硬斑块以及混合斑块，对卒中风险评估及临床诊疗提供重要的帮助，CTA诊断软斑块的准确性为93％。
（二）CTA对颅内外动脉夹层的诊断
CTA原始图像可以看到颈内动脉夹层的狭窄管腔，轴位有半月形的壁间出血呈高密度影，可以看到血管的逐渐闭塞（图3）。重建图像可以清楚看到狭窄的位置长度，甚至可以看到夹层掀起的内膜，可见鼠尾状狭窄。CTA诊断椎动脉夹层的敏感度和特异度分别为％和98％。由于解剖结构和解剖部位的特殊性，颅内椎动脉的动脉瘤样扩张通常发生在V4段，而颅外椎动脉夹层常发生在V3段。当出现特定的影像学征象，如假性动脉瘤、内膜撕裂或双腔外观时，可明确诊断为椎动脉夹层，约＜10％的椎动脉夹层会出现上述征象。
CTA在诊断颅颈动脉夹层时较MRA有如下优势：可用于夹层超急性期的诊断；动脉周围的静脉丛及脂肪不会干扰CTA成像；更高的空间分辨率可辨别微小动脉夹层。
（三）CTA对脑动脉瘤的诊断
CTA在检测脑动脉瘤具有较高的敏感度、特异度及准确性，分别为96.3％、.0％和94.6％。但对于＜3mm小动脉瘤的敏感度略低，为81.8％。另外，CTA可以检测出动脉壁钙化和血栓，从而对治疗决策有指导作用。CTA的高敏感度与特异度的特征决定了它作为影像学检测脑动脉瘤的首选方法。
（四）CTA对血肿扩大、预后的预测
CTA检查的对比剂外渗可提示活动性出血，表现为CTA影像上的“点样征”，是预测早期血肿扩大的重要影像学证据。
（五）CTV对静脉窦血栓的诊断
CTV对上矢状窦、直窦、横窦、乙状窦、大脑大静脉和大脑内静脉的敏感度可达％；下矢状窦、基底静脉、丘纹静脉、小脑中央前静脉、岩上窦及海绵窦的敏感度在90％以上；终静脉、隔静脉及小脑上蚓静脉敏感度约70％-80％；岩下窦和蝶顶窦敏感度在50％-60％以上。
CTV与MRV在脑静脉系统的显影上具有很好的一致性。脑CTV除能显示MRV显示的大静脉（窦）外，还显示了更多的小静脉血管结构，如下蚓静脉，且比MRV伪影少。
在静脉窦血栓中，慢血流的室管膜下静脉和侧支静脉用CTV比MRV显示得更好。CTV显示血管的对比剂，受血流速和伪影影响甚少。但CTV的高辐射剂量，且对碘过敏及肾功能不全患者存在使用受限等问题，影响其广泛使用。
二、MRA和MRV
MRA成像原理是利用流动血液的MR信号与周围静止组织的MR信号差异而建立图像对比的一种技术。目前的MRA序列技术包括三维TOF序列、多块重叠薄层采集和增强MRA（contrastenhancedmagneticresonanceangiography,CE-MRA）等。TOF序列能准确地评估颅内外血管狭窄程度，敏感度为60％-85％，特异度为80％-90％。MRA对闭塞血管诊断的准确性高于CTA，约％，但是对末梢血管的评估准确性不如CTA及DSA。
（一）MRA对颅内动脉瘤的诊断
能直接显示动脉瘤大小、部位、形状，能多方位多角度观察瘤体整体情况，局限性主要表现在空间分辨率低，对小动脉瘤的辨别存在困难。Sailer等对-年的例颅内动脉瘤患者进行荟萃分析，发现MRA对颅内动脉瘤诊断的敏感度、特异度分别为95％和89％，假阴性和假阳性的动脉瘤主要位于颅底和大脑中动脉，三维重建后更有利于诊断。3T-CE-MRA在颅内动脉瘤破裂诊断上比3D-TOF-MRA更具有优势，能减少涡流等对血管显示的影响。
（二）MRA对动脉夹层的诊断
MRA对血管壁内血肿敏感度很高，而血管壁内血肿是动脉夹层诊断的重要判断依据，所以MRA几乎取代了DSA成为诊断颈动脉夹层的重要影像学检查。MRA和MRI目前是欧洲神经病学会推荐的动脉夹层首选影像学检查。MRI对椎动脉夹层诊断的敏感度低于对颈动脉夹层的诊断，而CT在椎动脉夹层的诊断上更有优势。
MRI与MRA的联合使用不仅能提高诊断率，而且作为颈动脉夹层的非侵袭性检查，能够监测血管壁内血肿或并发症的进展与缓解。由于健康人的椎动脉直径偏小且多有变异，以至于MRI与MRA诊断椎动脉夹层的敏感度与特异度较低。
CE-MRA可以显示血管腔的不规则，血管直径或血管阻塞的变化，以及假性动脉瘤的形成（图4）。CE-MRA在空间和时间上的分辨力不如传统的影像学检查，但具有非侵袭性检查的特点。
CE-MRA具有它的优势，它可以补充T1加权、T2加权轴向图像，通过管腔狭窄段进一步明确动脉夹层，显示相关受损的脑组织，监测血管再通、血管阻塞的进程，对患者的后期管理提供更充分的依据。
（三）MRA对脑动脉炎的诊断
MRA可辅助脑动脉炎的诊断，可通过非对比技术、TOF-MRA、增强MRA实现，优点在于无创、操作简便。目前较多使用的1.5T和3.0TMRA仅能显示中等以上大小血管炎的典型病变，使用高于7T的MRA时可提供μm以上的血管征象，但对于小血管炎无法检测。脑动脉炎的MRA影像学表现类似于DSA，表现为单处或多处相互交替狭窄呈串珠样改变或者闭塞。
目前MRA的时间分辨率低于DSA时间分辨率，所提供的血流动力学的信息也相对局限。如MRA显示的血管异常与病变范围不一致时，可能为低灌注伴慢性代偿而引起的缺血而非真正梗死。
（四）MRV对颅内静脉血栓的诊断
MRV是静脉血流成像，明显受血流速度和伪影的影响，对血流慢的静脉窦和小静脉显示不准确，其信号的缺失有时并不意味血流停滞或血栓形成。但MRV无辐射和无需注射造影剂，临床应用方便，常规应用于静脉系统疾病的诊断（图2M-P），尤其孕妇、肾功能不全患者。CE-MRV能够弥补信号缺失的缺点，对静脉窦血栓的诊断价值更大。
三、DSA
DSA通过对血管造影进行数字化处理，保留血管影像，从而可以清晰观察血管病变情况，为临床提供真实的立体图像，并为介入治疗提供依据，为目前血管病诊断和治疗不可或缺的一项影像技术，一直是多种脑血管疾病诊断的“金标准”，其准确性、敏感度、特异度均较无创性检查手段高。
但其缺点在于耗时长，患者及医务工作者同时受到电离辐射，并且因其有创性的操作可能导致严重的并发症甚至死亡，使DSA技术在临床应用中受到一定限制。DSA能够清晰显示自主动脉弓至整个颅内各级血管及其分支的位置、形态等，能准确地评估血管狭窄、动脉瘤及侧支循环代偿（图5）。Agid等建议对于CTA阴性的SAH患者，应完善DSA检查。
DSA的神经介入和治疗神经放射学会/介入放射学会（AmericanSocietyofInterventionalandTherapeuticNeuroradiology/SocietyofInterventionalradiology）侧支循环评估系统目前为国际上公认的评估方法，可以用来很好地预测卒中患者的病情进展及预后情况。根据动态血流情况将侧支循环分为5级：0级：没有侧支血流到缺血区域；1级：缓慢的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷；2级：快速的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷，仅有部分到缺血区域；3级：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域；4级：通过逆行灌注血流快速而完全地灌注到整个缺血区域。
（一）DSA对颅内外动脉狭窄和动脉瘤的诊断
DSA能真实地显现脑血管形态、结构和循环时间，可清楚显示动脉管腔狭窄（图5A-D）、闭塞以及侧支循环等情况，还能明确粥样硬化斑块表面是否有溃疡形成，以及各种动脉瘤（图5E-H），对缺血性脑血管病患者以及动脉瘤是否采取介入治疗起着重要的指导作用。目前DSA仍是诊断颅内动脉狭窄或闭塞，以及动脉瘤的“金标准”，但由于各种非侵袭性检查技术的不断完善，在诊断颅内动脉狭窄方面有可能逐步取代DSA。
（二）DSA对脑静脉窦血栓形成的诊断
经动脉顺行性造影，不仅能显示各静脉窦的充盈形态、病变静脉窦闭塞程度，还能通过对比剂测定静脉窦显影时间（图2Q-T），一般超过6s为静脉窦显影延迟。
（三）DSA对动脉夹层的诊断
DSA一直被认为是诊断和随访动脉夹层的“金标准”。然而，这种技术有时也不能给出动脉夹层的确切诊断，因为它不能显影动脉壁和管壁内血肿的形态。DSA是诊断颈动脉夹层的可靠手段（图6）。影像学所显示的夹层部位和形态特征与患者的临床表现的关系具有一定的规律。DSA有其局限性，即动脉壁的厚度及外形不可见。最常见的是线样征，指从颈动脉窦远处长而逐渐变细的狭窄，通常为偏心且不规则，还有珍珠征（指管腔）、局灶性狭窄、远端扩张为夹层动脉瘤、火焰征（指管腔逐渐变细至闭塞）、夹层动脉瘤、管腔内血栓形成、血管串珠样狭窄（通常提示存在纤维及营养不良或其他血管病）。
四、HRMRI
近年已应用于临床的3.0THRMRI乃新型的血管成像技术，不仅可以进行管腔成像，而且能够直观显示管壁结构。高分辨率血管壁MR成像检查主要包括2D和3D序列两大类，2D序列即常规的黑血T1WI加权成像；3D序列包括：亮血的TOF-MRA、黑血的磁化准备快速梯度回波序列（magnetizationpreparedrapidacquisitiongradientecho）、采用反转恢复和多回波来评估出血的扰相梯度回波脉冲序列（spoiledgradientrecalledechopulsesequenceforhemorrhageassessmentusinginversionrecoveryandmultipleechoes）、各项同性容积采集快速自旋回波（volumetricisotropicTSEacquisition）、三维运动敏感驱动快速梯度回波（3Dmotion-sensitizingdrivenequilibriumrapidgradientechosequence）、非对比血管成像与斑块内出血同时成像（simultaneousnoncontrastangiographyandintraplaquehemorrhage，SNAP）等。
上述序列在相同的扫描时间下，2D和3D序列具有相似的信噪比及形态学测量（如管腔面积、管壁面积及厚度等），但也有着各自的优缺点。其中SNAP序列可以同时管腔和管壁成像，通过1次采集同时观察动脉粥样硬化的2个相关信息，即管腔狭窄情况及斑块内出血信息，是近年来出现的最新成像序列，主要用来观察血管壁斑块内出血，可通过提高动脉斑块出血、管壁及管腔的对比，以及增加血流抑制的效果，提高出血的检出率。在测量管腔大小方面，SNAP与3D-TOF具有很好的相关性，SNAP的空间分辨率近似于对比增强MRA技术，可以达到0.5mm3，同时对流动伪影敏感度较低，避免了慢血流带来的饱和效应。SNAP是观察颅内外血管壁斑块出血和管腔的首选序列。
HRMRI目前已成熟应用于颅外颈动脉，可以准确评估颈动脉狭窄程度、血管夹层（图7）、动脉斑块的诊断。3.0T的黑血HRMRI能够客观地显示多种类型的颈动脉系统斑块，对颈动脉系统斑块进行定量分析，从而达到评估黑血MRA的临床价值以及预防颈部斑块的形成。然而，黑血MRA在检测斑块时是有缺点的，如较长的扫描时间、无法重建图像、在异常部位对血管的检测范围受限。再者，黑血MRA在临床实践的功效也是有限的。因此，亮血与黑血MRA的联合使用被认为是鉴别脑血管斑块、血管腔狭窄、动脉粥样硬化斑块类型、斑块风险最有效的检查方法。这种组合检查方法为临床早期阶段的颈动脉系统斑块的治疗提供了可靠的方法。
推荐意见：
（1）CTA是颅内动脉瘤引起的自发性SAH的首选检查（I级推荐，B级证据），但“金标准”仍然是DSA（I级推荐，A级证据）；
（2）对急性脑梗死超过3h的患者，特别是考虑血管内治疗的患者，可进行诊断性血管影像学检查（I级推荐，A级证据）；
（3）CTA可以预测血肿扩大，CTP可以辅助评价周围血肿血流灌注情况（II级推荐，B级证据）；
（4）MRI和MRV是诊断CVST无创、敏感和准确的首要检查方法，并且是随诊的主要检查方法（I级推荐，A级证据）；
（5）DSA是CVST的诊断“金标准”，可作为MRI和MRV的补充检查手段（I级推荐，A级证据）；
（6）CE-MRA能准确地评估颅外血管的狭窄程度，同时可检测动脉瘤及动脉夹层（I级推荐，A级证据）；
（7）急性脑卒中后需根据患者情况行影像学检查（CTA、MRA、DSA、TCD、颈动脉超声等）评估颅内外血管情况（I级推荐，A级证据）。
共识制定专家委员会成员（按姓氏拼音顺序排列）
陈海波（医院）、陈生弟（医院）、崔丽英（中国医医院）、董强（医院）、樊东升（医院）、高山（中国医医院）、龚涛（医院）、郭力（医院）、郭毅（医院）、韩钊（医院）、贺茂林（首都医科大医院）、何志义（医院）、洪震（医院）、胡波（医院）、黄如训（医院）、黄一宁（医院）、贾建平（医院）、李继梅（首都医科医院）、李新（医院）、李正仪（医院）、刘鸣（医院）、刘新峰（医院）、刘运海（医院）、吕传真（医院）、陆正齐（医院）、彭斌（中国医医院）、蒲传强（医院）、秦超（医院）、饶明俐（医院）、施福东（医院）、宋水江（医院）、宿英英（医院）、田成林（医院）、汪谋岳（中华神经科杂志编辑部）、汪昕（医院）、王柠（医院）、王伟（医院）、王文志（北京市神经外科研究所）、王拥军（首都医科医院）、吴钢（医院）、吴江（医院）、吴世政（医院）、武剑（医院）、肖波（医院）、谢鹏（医院）、徐安定（医院）、徐恩（医院）、徐运（南京大医院）、许予明（医院）、焉传祝（医院）、杨弋（医院）、曾进胜（医院）、张黎明（哈医院）、张苏明（医院）、张通（中国康复研究中心）、张微微（医院）、张祥建（医院）、赵钢（医院）、赵性泉（首都医科医院）、周华东（医院）、周盛年（医院）、朱遂强（医院）、朱榆红（医院）
《中华神经科杂志》年3月第49卷第3期
作者：中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组（徐运执笔）
