文章来源：周黎,郭涛.自发性硬脊膜外血肿8例诊治分析[J].,31(8):70-73.
作者：周黎，贵州中医药大学；郭涛，医院
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自发性硬脊膜外血肿（spontaneousspinalepiduralhematoma，SSEH）是指无明显诱因出现血液在硬脊膜外腔非特异性聚集[1]。SSEH的发病率约为1∕万，好发于颈、胸段[-3]。该病病情进展迅速，数分钟或数小时内可出现脊髓、神经压迫症状，如不及时手术减压可导致截瘫[4]。
年5月至年8月，医院收治8例SSEH患者。首发症状均为突发性肩背部疼痛，同时或随后出现阵发性或持续性偏瘫、截瘫及感觉障碍。均诊断为椎管内占位。3例给予止血、脱水、营养神经等非手术治疗，其中1例合并高血压病者同时给予控制血压药物；另外5例行血肿清除术，其中1例进行输血治疗，术后病理检查结果显示，送检组织为血块及渗出物3例、血管畸形1例、血管瘤1例。患者的临床资料及诊治情况见表1。病例和病例6治疗前后MRI见图1、图。
表18例自发性硬脊膜外血肿患者临床资料及诊治情况
（1）
（）
（3）
（4）
（1）（）治疗前T～T4水平椎管背侧硬脊膜外血肿占位，T1～T4水平脊髓损伤，其内可见信号异常；（3）非手术治疗开始后7d，T～T4水平椎管背侧硬脊膜外占位范围较治疗前缩小，T1～T4水平脊髓内异常信号较治疗前未见明显变化；（4）非手术治疗开始后17d，T～T4水平椎管背侧硬脊膜外占位基本消失，仅残留少许线样强化灶，T～T3水平脊髓内异常信号较治疗前明显缩小
图1病例治疗前后MRI
（1）（）（3）（1）治疗前T6～T8水平椎管内背侧硬脊膜外可见长条状异常信号影，呈等T1、短T信号，边缘模糊；（）（3）血肿清除术后15d，T6～T8椎板骨质缺如，椎旁软组织肿胀，呈片状长T信号，T6～T8椎管后部见斑片状长T信号，相应水平硬膜囊受压，椎管稍狭窄，脊髓无明显受压，硬膜外椎管恢复通畅
图病例6治疗前后MRI
讨论SSEH的病因目前尚不完全明确，高血压、肿瘤、妊娠、血管畸形、凝血功能异常、腹内压增高以及抗凝药物使用等可能与本病有关[5]。本组8例患者中，1例有高血压病史、1例处于妊娠期、1例血管畸形、1例处于妊娠期且同时合并血管瘤和凝血功能异常，其余4例未发现类似原因，是否有其他原因有待考虑。
SSEH的临床表现为病变节段突发性颈胸腰背部疼痛及神经根分布区放射性疼痛，随后出现神经病变节段支配区域以下不同程度的感觉、运动功能障碍，甚至大小便功能障碍，严重者可导致截瘫[3]。本组8例患者中，均以突发性肩背疼痛起病，随后出现双下肢肌力不同程度减弱甚至消失，并且神经损伤平面以下感觉减退，其中4例大小便功能严重障碍，这些均符合SSEH的典型临床特点。然而仅凭临床表现还不足以明确诊断，还需借助MRI来确诊。
以往的研究认为，MRI是临床诊断SSEH的可靠手段[6]，能清楚地显示椎管内占位的病变部位、性质以及脊髓压迫程度，从而为临床治疗提供参考依据[7]。SSEH好发于椎管内后方、后外侧。患者的MRI中常可看到T1WI上中等信号的梭形肿块，肿块内呈不均匀信号，肿块使硬脊膜外脂肪、蛛网膜下腔及脊髓受压；TWI上具有较强信号的梭形肿块内部呈条索状低信号和条索状高信号[8]。本组5例手术患者均行病理检查，检查结果显示送检组织为血块及渗出物3例、血管畸形1例、血管瘤1例，与MRI检查结果一致。因此，笔者认为MRI仍为确诊SSEH的主要方式。
由于出血时间不同，SSEH的MRI信号也会发生相应变化：①超急性期（＜4h），T1WI呈等信号、TWI呈高信号；②急性期（1～3d），T1WI呈等信号、TWI呈低信号；③亚急性早期（3～7d），T1WI呈高信号、TWI呈低信号；④亚急性晚期（7～14d），T1WI、TWI均呈高信号；⑤慢性期（＞14d），T1WI、TWI均呈高信号[5]。本组8例患者中，超急性期1例，急性期例，亚急性早期1例，亚急性晚期3例，慢性期1例。
Nagata等[9]通过在MRI上观察发现，颈椎管内血肿吸收的时间为3～4d，平均10d。本组3例非手术治疗患者，经MRI检查，血肿分别于发病后5d、11d、17d吸收；1例手术患者发病后18d进行手术，术中发现血肿基本吸收。这4例患者血肿吸收的平均时间为13d。
SSEH一旦确诊，应立即行减压治疗，血肿清除术仍是主要的治疗方法[10]，但对于脊髓神经损伤症状在短时间内改善的患者，可以考虑非手术治疗[11]。出现下列情况可考虑非手术治疗：①美国脊髓损伤协会（AmericanSpinalInjuryAssociation，AISA）分级为C、D级，但脊髓神经损伤症状进行性恢复；②AISA分级为E级，脊髓神经损伤症状较轻；③发病后短时间内脊髓神经损伤症状开始恢复，并逐渐好转；④存在手术禁忌证。出现以下情况应立即手术：①ASIA分级为A级，脊髓神经损伤症状重或病情进展较快；②ASIA分级为B、C、D、E级，脊髓神经损伤症状进行性加重；③自发病起，神经功能障碍持续存在。
多数学者认为手术治疗预后较好，发病至手术治疗的时间间隔、术前的脊髓功能状态与术后的恢复有关[1]。国外文献报道称，对于不完全性脊髓损伤者，发病后48h内手术恢复良好；对于完全功能障碍者，发病后36h内手术才能获得满意疗效[13-17]。本组5例手术患者发病至手术时间均超过48h，术后症状及体征均明显改善。因此，笔者认为发病至手术治疗的时间超过48h，虽然错过了文献报道的手术时机，但尽快手术治疗仍然是必要的，而且也能取得较为理想的治疗效果。3例非手术治疗患者，入院时ASIA分级分别为B、C、B级，均因各种原因未行手术治疗。于发病后18h、d、7d进行治疗，症状及体征分别于治疗开始后5d、4个月、1个月明显改善，ASIA分级均恢复至D级。结合病例与文献分析，笔者认为，对于不完全脊髓损伤者，发病至非手术治疗开始时间越长，恢复越慢。
结合文献及本组患者的诊治情况，我们认为SSEH脊髓损伤较重，好发于脊柱颈、胸段，MRI仍是确诊该病的主要手段，血肿吸收的平均时间为13d。发病超过48h的不完全脊髓损伤SSEH患者，应首选手术治疗；完全脊髓损伤者，即使早期手术，预后仍较差。发病至开始治疗的时间间隔及治疗前的脊髓功能状态均与预后有关，脊髓功能状态是影响预后的关键，发病至开始治疗的时间间隔越长，神经功能恢复越慢。
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