▲ 创伤为45岁以下人口第一死亡原因，居人类总死亡原因的前三位。1/3以上创伤死亡是由创伤失血性休克引起，因此创伤失血性休克一直是创伤救治的难题[1-2]。尽早的止血与抗休克是严重创伤早期救治重点，而如何快速判断引起休克的外科原因，并作必要的处置，是创伤救护工作者应当具有的技能。笔者从事创伤工作20余年积累的救治严重创伤患者的抗休克经验，认为严重创伤早期抗休克时应对以下几个方面加以特别 严重创伤的患者往往存在多发部位损伤，因而体表任何部位的损伤均有可能存在。面部与四肢等暴露部位的损伤较易发现，止血往往及时。而背部、会阴部等隐蔽部位常因暴露不全而漏诊，从而也出现漏治，还有一些细少伤口因为隐匿而遗漏。如果严格按照多发伤救治的ABCDEF救治流程处理[3]，进行全身暴露，认真查体，这类出血必能发现，从而有利于施救者有效止血。但往往因为救治人员缺少这方面的经验，简单查体或者主观判断，造成体表伤口未被发现，致流血不止。一种与体腔贯通的伤口要引起 胸、腹腔出血引起的休克在严重创伤中多见，临床也较重视，及时手术止血对控制休克十分关键。常以胸腹穿了解出血与否。颅内出血更多见，但早期以高血压为主，引起抗休克困难时，病情已属危重，需开颅减压方有救治可能。胸、腹腔出血早期也可能因量少辅助检查未能发现，但随时间推移和（或）血压回升，可致大出血，影响休克复苏。抗休克无效时应考虑这种病变的存在，如肝脾破裂等，出血均可能进行性增多，应密切 胸（腹）腔内出血诊断相对容易，也较易引起重视。而胸（腹）膜后出血，通常因为胸（腹）腔内没出血才考虑的，但临床上胸（腹）膜后出血也不少见，应引起创伤救护者的 消化道出血可以流入腹腔内，也可以流入胃肠腔内，表现为胃肠腔扩张，血色素下降。如伴腹腔内积液积气，诊断相对容易。但无腹腔积气不能否定胃肠管损伤。值得注意的是骨盆骨折刺破直肠损伤引起的出血可以沿直肠往结肠方向流动，致肠腔内大量积血，而辅助检查诊断相对困难。此时如作肛门指检尚可明确诊断，因而要求对骨盆骨折患者应常规行肛门指诊检查[7]。还有另一种相对特殊的消化道出血，因严重创伤并发的急性胃黏膜损伤综合征引起，此类出血也可大量，放置胃管可判断胃内有无出血[8]，胃镜检查可明确诊断。
5 严重创伤也可以引起梗阻性休克，常见的引起严重创伤早期的梗阻性休克有心脏压塞，张力性气胸、纵隔气血肿等引起的也不少[9-11]。心脏压塞引起的心源性休克表现为快心率、低动脉压。填塞没有解除，抗休克一定无效。及时的明确诊断，快速的处理填塞与梗阻是急救的当务之需。当然张力性气胸与纵隔血、气肿亦可引起与心脏压塞相似症状，心脏超声能及早地发现填塞，但急诊胸部CT三者均可明确。危急时直接试穿胸腔与心包也是一种不错的选择，但心包穿刺风险较大仍需谨慎。作者曾诊治1例创伤后首次胸部CT无异常患者，半小时后患者感胸闷、低血压，考虑张力性气胸，试穿后证实，引流后症状迅速好转。开放性损伤常致心脏破裂，致心脏压塞，引起低血压，症状与早期处置如心脏压塞，但救治风险更大。闭合性损伤常引起心肌挫伤，心肌挫伤面积不大的一般不会引起血流动力学的变化，只有大面积心肌损伤时才会引起血压降低。心脏压塞、心肌挫伤、张力性气胸，纵隔血、气肿引起的休克往往病情危重，因而伴有胸部损伤的严重创伤早期抗休克应 严重创伤伴全身的多处软组织挫伤和（或）四肢的多处多段骨折致软组织肿胀或血肿，液体积于第三间隙，易造成低血容量休克。因此，在严重创伤早期抗休克时还需 引起严重创伤早期休克的病因很多，但创伤失血性休克最常见。对严重的创伤患者应高度警惕发生创伤失血性休克的可能，早期诊断、及时抗休克、果断手术是救治成功的关键。如何早期识别休克的原因，采取恰当的救治手段，是提高抢救成功率的保证。值得注意的是，有的放矢地进行出血部位及失血量的反复评估、严密的血流动力学监测，及相应的低容量液体复苏应始终贯彻于整个严重创伤救治的早期。
另外,大出血及组织损伤后激活的凝血、纤溶、抗凝失衡导致的急性创伤性凝血病，在严重创伤中发病率较高。与休克引起的酸中毒、大量补液导致的低体温三者相互影响，恶性循环，加重了早期复苏的困难。急性创伤性凝血病发生与否取决于凝血、抗凝、纤溶机制的相互调控,是多因素共同作用的结果，与预后密切相关,早期就应
总之，严重创伤患者往往为多发伤患者，病情危重、救治紧急，抢救者因各种原因易出现漏诊、漏治，影响救治效果。根据严重创伤各部位危及生命的紧迫程度，严格并熟练按ABCDEF程序进行抢救是很经典的早期抗休克诊治方案。而将此方案与需要
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