术中B超引导下小骨窗脑内血肿清除术
本文作者：吴剑,牟朝晖作者单位：浙江医院
病例资料患者，男，45岁。突发意识不清3h。既往高血压病史、具体用药不详，血压未监测。查体：体温37.0℃，呼吸20/min，心率98/min，血压46/97mmHg（乌拉地尔维持）。GCS7分，左侧瞳孔0.3cm，对光反射迟钝，右侧瞳孔0.3cm，对光反射灵敏，颈软，肌力检查不合作，压眶见左侧肢体回缩，右侧过伸，巴氏征左（－）、右（＋）。两肺呼吸音清，未及干湿啰音，腹平软。头颅CT：左侧基底核区血肿量约80ml，中线右移约.0cm。本院头颅CTA：未见明显动脉瘤、血管畸形（图2-63）。
初步诊断：自发性左基底核脑出血；高血压病。
手术流程麻醉全身静脉复合麻醉。
体位右侧卧位。
定位血肿中心及切口根据CT，在电脑上选取血肿最大层面，测量AO、BO线的长度，以及AD线（骨窗中心至血肿中心的距离）。在患者头部确定血肿最大层面，再使用直角尺模拟AO、BO线，定位血肿中心在头皮的投影，并以此为中心，做一直切口6cm（图2-64，图2-65）。
全层切开头皮，分离皮下组织和肌肉乳突牵开器牵开皮下组织和肌肉，分离肌肉可用低功率电刀进行，减少出血。
骨窗骨窗后缘钻孔一枚，铣刀游离形成椭圆形骨窗，骨窗大小3cm×3cm，并使用超声进行定位确认血肿（图2-66）。
硬膜切开骨窗边缘悬吊2～3针。硬膜表面轻微烧灼后十字切开硬膜，用丝线牵拉固定。
皮质切开再次用B超定位中心投影，图中A为B超确认的血肿中心在皮质的投影。并选择血管最少处皮质切开约.5cm，一般平行于脑回切开（图2-67）。
血肿清除通过调整手术显微镜和吸引器的方位，并配合脑压板的使用可以获得足够的手术操作空间。在血肿清除过程中，一般能见到出血的责任动脉，用吸引器轻柔地吸住动脉残端，两段式电凝止血（图2-68）。
清除血肿完毕后，再次使用B超进行探查，确认无明显血肿残留（图2-69）血肿腔用混有血凝酶粉的强生止血纱覆盖。
关颅一般不放置引流管，如不能原位缝合硬膜，取人工脑膜修补，务必严密缝合。使用钛连接片回置固定骨瓣（图2-70）。
缝合肌肉、皮下组织和皮肤肌肉严密缝合，分三层缝合，最后使用可吸收线作皮内缝合。敷贴妥善包扎，固定。
图2-63头颅CTA
图2-64测量示意(A)与病例CT实际测量(B)
图2-65直角尺定位血肿中心投影A点与手术切口照片
图2-66B超定位确认血肿
图2-67B超定位中心投影A，切开皮质
图2-68显微镜下逐步吸出血肿(A)；豆纹动脉电凝止血(B)
图2-69左：术中B超提示血肿清除彻底
图2-70钛连接片回置固定骨瓣
手术前后头颅CT轴位扫描见图2-7。
图2-7术前、术后头颅CT
手术要点术前仔细读片，消除CT扫描OM不当引起的偏差。选择血肿最大的层面，使用eWORD临床影像服务系统软件测量测量AO、BO及AD线。
在患者头部，根据测量的AO、BO线，利用直角尺，定位出A点（血肿中心在头皮的投影），以此为中心作直切口线。骨窗形成后，骨缘下垫泰绫可吸收止血纱布止血（图2-72）。
开颅完成后，使用可移动B超进行定位确认血肿。神经外科探头主要有两种：①术中电子凸阵探头：长约3cm，用于开骨瓣时血肿、肿瘤、畸形血管的探查定位，探测范围较大，分辨率稍差，但用于确认血肿与正常脑结构已经足够。②术中电子相控阵探头：用于开小骨窗时血肿的探查定位，探测范围相对较小，分辨率稍高，图像较为清晰，配有穿刺引导架，可在B超引导下可穿刺血肿（图2-73）。
图2-72应用泰绫可吸收止血纱布止血
图2-73术中电子凸阵探头(A)与术中电子相控阵探头（带穿刺架，B）
点评优点①手术路径短。术中B超可实时引导定位血肿，选择最合适的入路，减少皮质损伤。②术中B超可反复确认血肿有无残留，迟发。
缺点①术者必须经过超声使用培训，掌握B超的基本操作和一定的超声诊断能力。②可能增加了一些术中污染的机会，需要术者防范。③术闭B超检查残留血肿容易受止血材料干扰，注意鉴别。
（吴剑牟朝晖）
参考文献
王怡，黄峰平，王涌.神经外科术中超声应用[M].上海：上海科学技术出版社，.
何程，林爱国，王俊伟，等.术中B超辅助下经外侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底核区脑出血[J].第三军医大学学报，,32(3):-
既往回顾小骨窗直切口中侧裂入路壳核区血肿清除术——张洪钿，王润辉-05-8 改良定向软通道经额（发际外）壳核血肿置管引流术 -05-22 本文引自以下专著购买扫码长按